El inicio en el mismo día de la profilaxis preexposición (PrEP) contra la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es factible en América Latina, con bajas pérdidas tempranas durante el seguimiento, alta adherencia y compromiso a largo plazo. Sin embargo, deben abordarse cuestiones relativas a los determinantes sociales y estructurales de la vulnerabilidad al VIH para lograr plenamente los beneficios de la PrEP. Estos son los principales hallazgos de un estudio prospectivo, de un solo brazo, abierto y multicéntrico de implementación de PrEP realizado en Brasil (14 sitios), México (cuatro sitios) y Perú (10 sitios). Desde el 6 de febrero de 2018 hasta el 30 de junio de 2021, se seleccionaron 9979 participantes y se inscribieron 9509 (Brasil: n = 3928; México: n = 3288; y Perú: n = 2293).
Los resultados del estudio, que forma parte del proyecto Implementation PrEP (ImPrEP), se presentaron en The Lancet HIV , publicado el 21 de diciembre de 2022.
La PrEP, una de las medidas de prevención combinada disponibles para el VIH, consiste en agentes antirretrovirales para reducir el riesgo de infección por VIH. La eficacia de la PrEP oral (tenofovir disoproxil fumarato coformulado con emtricitabina) está vinculada al cumplimiento terapéutico (dosis diarias) y al uso de otras medidas de protección, como el preservativo y los lubricantes.
ImPrEP se desarrolló en 2018. A través de la investigación, se esfuerza por ampliar la prestación de servicios relacionados con el VIH en el Sistema Brasileño de Salud Pública (SUS), más allá de ofrecer medicamentos PrEP. La misión es subvencionar el desarrollo de servicios de control de enfermedades, enseñanza y educación entre pares y hacer que estos servicios estén disponibles en el SUS. El proyecto también se diseñó para mejorar los servicios de diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y para asesorar y ofrecer atención psicológica a los usuarios de la PrEP. El proyecto fue creado por el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Evandro Chagas de la Fundación Oswaldo Cruz (INI/Fiocruz), de Brasil, en colaboración con el Ministerio de Salud brasileño; la Universidad Peruana Cayetano Heredia, de Lima, Perú; y la Clínica Condesa y el Instituto Nacional de Salud Pública, de México.
De los 9509 participantes en el estudio, 795 (8,4%) se perdieron antes del seguimiento, y 6477 (68,1%) se adhirieron a la PrEP. De este último grupo, 5783 (70,3%) se adhirieron a la PrEP a largo plazo. Las probabilidades de adherencia a la PrEP y de compromiso a largo plazo con la PrEP fueron menores entre las mujeres transgénero, en comparación con los hombres cisgénero; menores entre los participantes de 18-24 años y 25-30 años, en comparación con los participantes mayores de 30 años; y menores entre los participantes con estudios primarios o secundarios, en comparación con los que tenían más de estudios secundarios. Las mujeres transexuales, los participantes de 18-24 años y los participantes con estudios primarios tenían mayores probabilidades de pérdida temprana del seguimiento.
Todos los exámenes de ITS se realizaron en el momento de la inscripción. Al inicio del estudio, la prevalencia de sífilis activa era del 8,8% y la incidencia global de 10,09 por 100 personas-año. La prevalencia de clamidia rectal y de gonorrea disminuyó desde la inscripción hasta la semana 52 de seguimiento.
«Determinamos que el autoinforme temprano sobre la adherencia a la PrEP al inicio de la terapia es indicativo de si un individuo tendrá adherencia a largo plazo [a las medidas profilácticas]»,
afirmó la autora principal del estudio, la doctora Valdiléa Veloso, especialista en enfermedades infecciosas y directora en el INI/Fiocruz. Otro aspecto que destacó Veloso fue el elevado número de casos de ITS entre los participantes. Para Veloso, la ImPrEP ayudó a poner de relieve la necesidad de posibilitar el acceso a pruebas moleculares de clamidia y gonorrea a través del SUS, ya que estas pruebas son caras y aún no están disponibles en el sistema de salud pública.
«Como la mayoría de las ITS son asintomáticas, los médicos deben estar atentos para detectar precozmente estas enfermedades»
Aunque el estudio identificó la presencia de ITS, la compensación del riesgo no desempeñó ningún papel en el estudio; el uso de la PrEP no aumentó el número de infecciones. No obstante, Veloso señaló que quedaron muy claras las disparidades observadas entre las personas con un nivel educativo más bajo o las que sufren discriminación en el entorno sanitario por su sexo o raza. Además, la incidencia de infecciones por el VIH era muy baja, pero era mayor entre las poblaciones más vulnerables a la infección por el VIH y las que tenían una baja adherencia a la PrEP.
Una de las innovaciones del estudio fue que los investigadores no esperaron a los resultados de las pruebas de carga viral del VIH y de función renal para iniciar la PrEP. En su lugar, los interesados en la PrEP empezaron a tomar la medicación el mismo día en que se pusieron en contacto con el servicio de salud. Si el resultado de la prueba era positivo para el VIH, se añadía dolutegravir para la terapia antirretroviral.
En Brasil, la PrEP está disponible en el SUS desde diciembre de 2017. En diciembre de 2022, el Ministerio de Salud de Brasil emitió la Nota Técnica No. 563/2022, añadiendo el uso de la PrEP a demanda, conocida como PrEP 2-1-1, como alternativa para hombres cisgénero y mujeres transexuales que no estén tomando hormonas basadas en estradiol y que mantengan relaciones sexuales menos de dos veces por semana, ya sea de forma planificada o espontánea.
Actualizado en 2022, el Protocolo clínico y directrices terapéuticas para la profilaxis preexposición (PrEP) frente al riesgo de infección por VIH modificó la dosis inicial para incluir una dosis de carga de dos comprimidos de tenofovir disoproxil fumarato + emtricitabina el primer día de uso, seguida de un comprimido diario, además de cambios en la monitorización de laboratorio de la PrEP. El protocolo también amplió la recomendación de profilaxis a todos los adultos y adolescentes mayores de 15 años con un peso corporal ≥35 kg sexualmente activos y con mayor riesgo de infección por el VIH.
Según datos del Ministerio de Salud de Brasil, entre 2011 y 2021, 52.513 adultos jóvenes seropositivos de ambos sexos, de entre 15 y 24 años, desarrollaron SIDA. Esto pone de relieve la importancia de ampliar las campañas y mejorar la orientación para que los servicios sean más accesibles a esta población, con el objetivo de aumentar la adherencia de los pacientes a la terapia antirretroviral.
En 2021, la proporción de sexos entre los adultos jóvenes de 15 a 24 años era de 36 hombres por cada 10 mujeres en Brasil.
En 2023, ImPrEP iniciará un nuevo estudio en Brasil sobre el uso de una forma inyectable de PrEP de acción prolongada con cabotegravir. Titulado ImPrEP/CAB-Brasil, el estudio se llevará a cabo en una población compuesta por minorías sexuales y de género, incluidas mujeres transexuales, personas no binarias, homosexuales y bisexuales, y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, con edades comprendidas entre los 18 y los 30 años, en seis centros de Brasil. Estará coordinado por la doctora Beatriz Grinsztejn, especialista en enfermedades infecciosas e investigadora del INI/Fiocruz. Veloso señaló que las estrategias que incluyen la PrEP inyectable de acción prolongada, como el cabotegravir, podrían superar los escollos observados y convertirse en una opción para quienes tienen más dificultades para adherirse a la PrEP oral.
Este artículo ha sido traducido de la edición portuguesa de Medscape.
Créditos: Noticias médicas Medscape © 2023 «La profilaxis preexposición da buenos resultados en América Latina – Medscape – 20 de enero de 2023»
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